Será que devemos todos usar máscara na pandemia do coronavírus? 

     O uso de máscaras de forma correta diminui a chance de contaminação de quem está usando. Para essa proteção ocorrer devemos manusear a máscara sempre após lavar as mãos, sem tocar na sua parte frontal (somente pelos laços), nem o rosto, e fazer sua substituição frequentemente (e limpeza caso sejam de pano) durante o dia, ou imediatamente se ficar úmida. Importante também usar máscaras adequadas para cada situação. Mas o principal benefício do uso de máscara por todos está em proteger o próximo.

     Quando uma pessoa infectada está usando máscara, ela não projeta gotículas em outros, nem em superfícies que tocamos com as mãos. Essas gotículas possuem carga viral suficiente para contaminar pessoas, e muitos microorganismos (incluindo SARS-coV2) sobrevivem por longos períodos nessa condição. Essa "proteção de superfícies" que o uso de máscaras confere é muito importante, pois durante o dia falamos, tossimos e eventualmente espirramos, que fazem com que espalhemos essas gotículas pelo ambiente público (transportes, supermercados, bancos, etc). 

     Mesmo usando máscaras, nossa respiração, fala, tosse e espirros produzem aerosol com uma menor carga viral que gotículas (logo menor chance de contaminação), além de que, diferente de gotículas, o aerosol produzido pode demorar de minutos a horas antes de cair em alguma superfície. Esse aerosol, em um ambiente com boa circulação de ar se espalha rapidamente, geralmente se difundindo no ar e representando um risco menor.

     Por isso, muitos locais vêm exigindo o uso de máscaras no seu interior, o que junto com outras medidas (limite de acesso a pessoas, lavagem de mãos, abertura de janelas...) são atitudes que reduzem o risco de transmissão da COVID-19.

Em uma recente pesquisa com um grupo de pacientes (12) pela Unifesp, após a cura do SARS-coV2, foi achado em todos os pacientes pesquisados o acúmulo de material amorfo intra-retiniano a nível das células ganglionares e camada plexiforme interna, quando investigado com angio-OCT. Desses, 4 apresentaram lesões ao longo da arcada vascular visíveis ao fundo de olho (manchas agodonosas e micro-hemorragias).
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Créditos: (Paula M Marinho Allexya A A Marcos André C Romano Heloisa Nascimento Rubens Belfort Jr). Na íntegra: The Lancet

     A pandemia do Coronavírus trouxe a debate o uso da hidroxicloroquina. A Hidroxicloroquina tem um efeito indireto intra-celular que diminui a replicação viral. Ela atua a nível  dos lisossomos (estruturas intra-celulares) diminuindo a penetração celular de vírus envelopados. Ou seja, de uma forma simples de se explicar, apesar de não ter um efeito direto sobre o vírus (inativando ou matando o vírus), é capaz de diminuir sua replicação (multiplicação). É como se o organismo passasse a ter mais tempo para se defender, como se tudo estivesse em câmera lenta.

     Sem um tratamento específico para a COVID-19, muitos médicos prescrevem a hidroxicloroquina. Essa é uma droga usada há décadas, inicialmente para tratamento da malária; e encontrando sua indicação, também por décadas, para doenças auto imunes. Ela produz efeitos colaterais diversos, já conhecidos na área médica.

     Na oftalmologia, sabemos que pode, por um mecanismo ainda não bem compreendido, provocar toxicidade retiniana, e acúmulo corneano (córnea verticillata). Na córnea, seu acúmulo é reversível, porém na retina pode provocar lesões permanentes, pela atrofia do epitélio pigmentado da retina, causando perda de sensibilidade noturna, perdas no campo visual e diminuição da acuidade visual (por lesão macular). E essas lesões na retina são permanentes (que são conhecidas como lesão macular em alvo ou Bull's Eye), e mesmo com a suspensão da droga, a lesão demora um tempo para estacionar, pois nosso organismo demora meses para eliminar-la.

     A boa notícia é que a toxicidade que provoca a retinopatia da hidroxicloroquina, não depende apenas do simples uso da droga, nem somente da dose diária ministrada, mas sim de seu efeito acumulativo (ou seja, dose diária associada ao tempo total do tratamento). Diante da pandemia do SARS-coV2, os protocolos têm defendido um tratamento no uso de hidroxicloroquina entre 5 a 10 dias, usando doses em torno de 5mg/kg-peso dose considerada baixa a moderada. 

     A Academia Americana de Oftalmologia (AAO), em 2016 fez uma revisão sobre o tema, e a conclusão foi que, apesar da toxicidade ser comum entre os usuários crônicos (mais de 1 ano) dessa medicação, ela será mais comum naqueles que usam altas doses diárias. A recomendação passou a ser de uma avaliação anual, para aqueles que a usam, em um efeito cumulativo de 5 anos, em doses baixas. Estatisticamente, estamos falando que 1% desses pacientes terão toxicidade retiniana.

     Infelizmente até essa publicação não foi encontrado um estudo de toxicidade para uso da hidroxicloroquina em curto prazo (menos de 1 mês) em doses baixas nem moderadas (em torno de 5mg/kg-peso), somente com doses altas; o que leva a uma conclusão que a toxicidade oftalmológica é estatisticamente mais significante em pacientes no seu uso crônico. 

     Exposto isso, tenho recomendado que diante da epidemia do Coronavirus, caso seu médico assistente prescreva a hidroxicloroquina, o paciente se atente a relatar seus problemas de saúde e seu histórico oftalmológico, para que ajustes possam ser feitos. Em um cenário ideal seria recomendado a avaliação oftalmológica antes do início do seu uso, o que nem sempre será possível, tanto pela demora do início da terapia como pela recomendação do isolamento individual de um paciente com suspeita ou caso confirmado de COVID-19. 
     
     Após a alta do quadro de SARS-coV2, recomendo que seja feita uma avaliação com médico oftalmologista, para verificação de lesões retinianas pelo uso da hidroxicloroquina. Mesmo sem ter sido feito o uso, uma vez que, conforme meu outro post, achados retinianos foram descritos em pacientes com coronavírus.
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     * Esse texto tem caráter informativo, sendo direcionado para área oftalmológica, e não é recomendado, em hipótese alguma, a auto medicação. Em tempo, foi omitido outros efeitos colaterais que não oftalmológicos. Também foi omitido a necessidade de outros ajustes de dose diante doenças crônicas. Não cabe aqui discutir se a hidroxicloroquina deve ou não ser usada diante da pandemia, mas sim seus efeitos e riscos oftalmológicos, assim qual a melhor conduta do ponto de vista da saúde ocular.